勃起功能障碍的诊断

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 一、常规评估项目aul宋宝林医生

（一）病史aul宋宝林医生

ED的诊断主要依据患者的主诉，因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED的诊治。aul宋宝林医生

1.性生活史、婚姻和生育状况aul宋宝林医生

（1）性功能评估：性欲如何？性刺激下阴茎能否勃起？硬度是否足以插入？能否维持足够时间？有无早泄等射精功能障碍？有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败，不能轻易诊断为ED。aul宋宝林医生

（2）ED起病特点和病程：ED发病是突然发生，还是缓慢发生，程度是否逐渐加重？ED是否与性生活情景相关？有无晨间勃起等？aul宋宝林医生

（3）ED的严重程度：ED的严重程度可分为轻度、中度和重度（完全性）由于ED诊断具有较强的主观性，临床上采用国际勃起功能问卷-5（International Index of Erectile Function5，IIEF-5）（附表1）或中国勃起功能问卷表-5（Chinese Index of Erectile Function5，CIEF-5）（附表2）来客观评估ED的严重程度。aul宋宝林医生

按阴茎勃起硬度分级：1极，阴茎只胀大但不硬为重度ED；2级，硬度不足以插入阴道为中度ED；3级，能插入阴道但不坚挺为轻度ED；4级，阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。aul宋宝林医生

（4）非性交时阴茎勃起状况：过去与现在有无夜间及晨醒时阴茎勃起，性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。aul宋宝林医生

（5）精神心理、社会及家庭等因素是否影响勃起功能：发育过程有无消极影响与精神创伤，成年后有无婚姻矛盾，性伴侣不和，缺乏交流；意外坎坷，工作压力大，经济窘迫，人际关系紧张，性交时外界干扰；自身不良感受，怀疑自己的性能力，自卑；性无知或错误的性知识；宗教和封建意识影响等。aul宋宝林医生

2.与ED相关的伴随疾病与损伤等情况aul宋宝林医生

（1）系统疾病aul宋宝林医生

全身性疾病：心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等。aul宋宝林医生

神经系统疾病：多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等。aul宋宝林医生

生殖系统疾病：阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等。aul宋宝林医生

内分泌性疾病：性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等。aul宋宝林医生

心理性疾病：抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。aul宋宝林医生

（2）损伤aul宋宝林医生

神经系统损伤：脊髓损伤、脑外伤、交感神经切除术。aul宋宝林医生

骨盆及会阴部损伤；包括生殖器和骨盆创伤、尿道与前列腺手术、盆腔脏器手术、腹膜后淋巴结清扫术和盆腔放射治疗等。aul宋宝林医生

3.与ED有关的药物及不良生活方式aul宋宝林医生

（1）一些治疗高血压、心脏病、糖尿病、中枢神经系统疾病、抗抑郁症的药物以及抗雄激素药物、H2受体阻滞剂和抗胆碱药物等。aul宋宝林医生

（2）滥用麻醉药物。aul宋宝林医生

（3）吸烟。aul宋宝林医生

（4）酗酒。aul宋宝林医生

（二）体格检查aul宋宝林医生

    重点注意第二性征、周围血管、生殖系统和神经系统。aul宋宝林医生

1.第二性发育：注意患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等。aul宋宝林医生

2.外周血管检查：注意触摸股动脉、足背动脉及阴茎背动脉较细小，需仔细触摸。患者取平卧位，将手指轻轻放在阴茎背侧根部即可触到动脉搏动。在动脉硬化、外伤和老年男性中搏动减弱或消失。aul宋宝林医生

3.生殖系统检查：注意阴茎大小，有无畸形和硬结，睾丸是否正常。aul宋宝林医生

4.神经系统检查：会阴部感觉、腹壁反射、提睾肌反射、膝反射、球海绵体肌反射等。aul宋宝林医生

球海绵体肌反射检查方法：患者膝胸卧位，检查者右手食指伸入肛门，了解肛门括约肌张力。待患者肛门括约肌松弛时以左手两指快速挤压阴茎头，位于肛门的右手食指可以感受到括约肌反射性收缩，若反射弱或无反射提示神经反射障碍。aul宋宝林医生

（三）实验室检查aul宋宝林医生

1.血常规。aul宋宝林医生

2.尿常规。aul宋宝林医生

3.血生化：包括血糖、肝肾功能及血脂。aul宋宝林医生

4.下丘脑-垂体-睾丸性腺轴功能检查：主要检测血清总睾酮（tT）、游离睾酮（fT）、泌乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH）水平。aul宋宝林医生

二、推荐评估项目aul宋宝林医生

推荐评估项目可用于口服药物无效需实行相应有创治疗者，或者要求明确ED病因及涉及法律与意外事故鉴定等。aul宋宝林医生

（一）夜间阴茎勃起（nocturnal penite tumescence，NPT）监测aul宋宝林医生

夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。aul宋宝林医生

1.硬度测试仪（RiqiScan）：RiqiScan是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的装置，并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3～6次，每次持续15min以上，阴茎根部周径胀大＞3cm，阴茎头部＞2cm。勃起硬度＞70%为正常勃起，40%～70%为无效勃起，＜40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响，通常需要连续观察2～3个夜晚，以便更准确的了解患者夜间勃起情况。近年来，有学者应用可视性刺激阴茎胀大的硬度试验（Vistual stimulation tumes-cence and nqidity，VSTR）方法，在诊断记录患者口服PDE5抑制剂后阴茎勃起情况。aul宋宝林医生

2.夜间生物电阻抗容积测定（nocturnal electrobioimpedance volumetric assessment，NEVA）：用NEVA装置检测阴茎勃起前后血流变化致电阻反应而了解勃起情况。主要参数有阴茎血容积变化率、阴茎长度变化率、阴茎截面积变化率及勃起持续时间，其中血容积变化率为关键参数，血容积变化率＞210%为正常，170%～210%为轻度异常，140%～170%为中度异常，＜140%为重度异常。aul宋宝林医生

（二）阴茎海绵体注射血管活性药物试验（intracavernous injevtion，ICI）aul宋宝林医生

阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。aul宋宝林医生

注射药物的剂量常因人而异，一般为前列腺素E110～20mg或罂粟碱30～60mg、酚妥拉明1～2mg。注射方法：患者取平卧位或坐位，用拇指及食指、中指轻轻牵拉阴茎，消毒一侧阴茎根部背侧方皮肤，避开浅表血管，选用皮试针头，垂直刺入单侧阴茎海绵体，并将血管活性药物注入。拨针后，压迫局部穿刺点片刻。注药后7～10min开始测量阴茎长度、周径以及站立位时勃起阴茎与下肢轴线形成的角度。勃起角度＞90^o，持续30min以上为阳性勃起反应，表明ED是由心理性或神经性原因所致；若勃起角度＜60^o，提示有血管病变；60^o～90^o为可疑。注药15min后阴茎缓慢勃起，常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快，但迅速疲软，提示阴茎静脉阻闭功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果，故勃起不佳也不能肯定有血管病变，需进行进一步检查。ICI试验可发生低血压、头痛、血肿、海绵体炎、尿道损伤和异常勃起等不良反应。规范操作可以减少阴茎血肿及尿道损伤的发生。阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率，如注药后阴茎勃起超过4h患者应及时到医院就诊，避免因异常勃起给患者造成不可逆的损伤，如阴茎海绵体纤维化等。aul宋宝林医生

（三）阴茎彩色多普勒超声检查（colour Doppler uitrasonography，CDU）aul宋宝林医生

    CDU是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。aul宋宝林医生

    患者去仰卧位，置超声探头于阴茎背侧，先观察阴茎解剖结构，了解有无血管钙化、海绵体纤维化和硬结等。之后，观察注射血管活性药物前后阴茎血管和血流的变化，常用的药物有前列腺素E1、罂粟碱和酚妥拉明。aul宋宝林医生

评价阴茎内血管功能的常用参数有：血管直径、动脉收缩期最大血流速（PSV），舒张末期血流速（EDV）和阻力指数（RI）。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉血管直径＞0.7mm或增大75%以上，PSV＞25cm/s，EDV＜5cm/s，RI0.99为正常。PSV＞25cm/s提示阴茎静脉闭合功能不全。单纯性动脉供血不足者，RI稍低于正常值，约为0.96。RI值低于0.8常为静脉阻闭功能不全。aul宋宝林医生

三、可选择性评估项目aul宋宝林医生

（一）阴茎海绵体造影术（Cavernosography）：aul宋宝林医生

阴茎海绵体造影术用于诊断静脉性ED。aul宋宝林医生

阴茎海绵体造影的适应征：1.疑有阴茎静脉闭合功能不全，行静脉手术之前；2.行阴茎动脉血管重建手术前，排除静脉阻闭功能不全；3.疑阴茎海绵体病变者。aul宋宝林医生

造影方法：让患者仰卧于X线检查台，局部消毒后，将19号碟形针刺入一侧阴茎海绵体内，注入血管活性药物前列腺素E120mg或罂粟碱30～60mg或酚妥拉明1～2mg，5～10min海绵体平滑肌松弛，用80～100ml/min流量快速注入30%泛影葡胺40～100ml，通过监视观察阴茎海绵体形态，阴茎和盆腔静脉回流情况。在注入造影剂后30～60、90、120及900s时摄前后位片。aul宋宝林医生

静脉漏的X线表现：1.阴茎背深静脉合乎前列腺周围静脉丛显影；2.阴部内、外静脉系统显影；3.阴茎浅静脉显影；4.尿道海绵体显影；5.少数患者可发现会阴丛显影。aul宋宝林医生

（二）选择性阴部动脉造影术（selective pudendal arteriography）aul宋宝林医生

选择性阴部动脉造影术主要适应征：1.骨盆外伤后ED；2.原发性ED疑阴部动脉血管畸形；3.ED竟NPT和ICI试验反应阴性；4.彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。aul宋宝林医生

造影方法：患者平卧血管造影检查台，从一侧股动脉穿刺插入动脉导管。在荧屏监视下，导管通过腹主动脉进入对侧髂动脉并伸至髂内动脉。令患者倾斜30o，阴茎偏向非造影侧，注入造影剂60ml（20s内）。连续每秒摄片，共30s，再将导管后退至穿刺侧髂动脉，进入髂内动脉后，同样方法注药及摄片。aul宋宝林医生

选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度。然而，由于该技术并非绝对安全，可造成出血或动脉内膜剥脱等并发症，所以要慎重采用。aul宋宝林医生

阴茎海绵体测压、球海绵体肌反射潜伏时间、坐骨海绵体肌反射潜伏时间和感觉阈值测定等检查方法不常用。aul宋宝林医生

表1国际勃起功能问卷表-5（Intemational Index of Erectile Function 5.IIEF-5）aul宋宝林医生

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各项得分相加，≥22分为勃起功能正常，12～21分为轻度ED，8～11分为中度ED，5～分为重度EDaul宋宝林医生

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表2：中国勃起功能问卷表-5（China Index of Erectile Function 5，CIEF-5）aul宋宝林医生

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