青少年变性人：一个有争议的话题

 1998 年，荷兰首次描述了对青少年变性人的医疗干预。然而，这个问题一直存在争议。最近, 来自美国波士顿儿童医院内分泌科的 Shumer 和 Spack 医生在 Nature Reviews Urology 杂志上发表文章，描述了运用“荷兰模式”护理变性人的长期心理结果。该文应该有助于使反对者们噤声，并能重拾临床医生治疗这个人群的信心。xtv宋宝林医生

在 2014 年版的儿科学 Pediatrics 中，De Vries 及其同事报告了 55 个年轻成年变性人。该报告涵盖了这些人从青春抑制前（平均年龄 13.6 岁）到变性手术后至少 1 年（平均年龄 20.7 岁）这个时间段的数据。这个报告令人期待。这些患者变性手术后均在荷兰门诊部进行护理，并表现出心理功能的改善和性别焦虑的缓解。xtv宋宝林医生

在儿童内科治疗前，所有变性人都将面临讨厌的青春期。这个阶段他们的面孔和身体出现永久的男性或女性化。尽管在成年后给予了跨性别激素和变性手术治疗，但变性人的自杀率仍居高不下。xtv宋宝林医生

所谓护理的荷兰模式就是用来细心地治疗那些被鉴别出来的青春期抑制患者。这些患者在 12 岁时接受促性腺激素释放激素（GnRH）类似物治疗，接下来在 16 岁时运用跨性别激素（雌激素或睾酮）治疗，最后在 18 岁时考虑变性手术。该办法的目的在于避免成年期暴露于讨厌的青春期激素，控制性别焦虑，以及改善性别确认的能力。xtv宋宝林医生

反对者们认为这种方案是激进的，具有潜在的危害。在“正常”的青春期运用 GnRH 类似物治疗可能的危害包括：一，对认知力发育产生负面影响；二，潜在地增强了以其他性别生活的渴望；三，产生目前还没有证实的其他恐惧。xtv宋宝林医生

在随后的时间里，世界各地的门诊逐渐将这种策略融入到临床护理中。然而在一些国家的反对者们则抵触这种策略，他们在青春期早期不给这些青少年提供内科治疗。2007 年开始，作者开始在波士顿儿童医院性别管理服务门诊治疗这些青少年患者，其中有几个患者来自于禁用 GnRH 类似物药物的国家。这在美国系首创。xtv宋宝林医生

内分泌学会和世界变性人健康专业协会（WPATH）已经将荷兰模式正式编入发表的指南中。如今，仅仅在作者所属门诊运营 8 年后，美国已经有几十个医疗中心在用荷兰模式治疗患者。这些沮丧和焦虑的青少年渐渐变得开心，并且能够很好适应环境。看到自己的患者发生心理改善和生理转变，作者大受鼓舞。当然，在等待长期结果时作者还存在着忧虑。xtv宋宝林医生

在这个有争议的领域里，De Vries 及其同事作出了开创性的工作，应该受到褒奖。这些患者心理功能改善，发生临床问题的比例与普通荷兰人无异，这是巨大的成功。作者们对所描述的治疗方案具有丰富的远见，顺利地完成了这个队列从青少年早期到成年早期的随访。这个报道进一步说明，青少年青春期抑制和跨性别激素治疗可以作为处理性别焦虑的一种安全有效的方法。xtv宋宝林医生

值得注意的是，这个报道存在几个局限性：一，所描述的患者仅在一个小国家里受到大力支持；二，在青少年早期进行的护理；三，仅仅是在仔细结构化的多学科护理小组里的一个部分。将荷兰门诊的经验普及到其他地方或许并不合适。临床医生们必须谨慎地看待来自这个报道，仔细考虑如何能最好地将这些结果融入到他们自己的临床护理中。xtv宋宝林医生

还需要注意的是，心理功能最大的改进发生于变性手术后。变性手术在缓解性别焦虑中起着关键作用，现在宣传是极其重要的。在美国，这种手术很少有医疗保险覆盖，并且只有高收入家庭可以承受，这导致了护理的不平等现象。xtv宋宝林医生

这些类型的手术在泌尿外科或整形外科手术训练项目中也是比较少见的。这导致了只有少数外科医生参与手术竞争。随着变性手术的可承受性和获得性在增加，变性人的生活将渐趋完整和快乐，并逐渐摆脱终生的性别焦虑。xtv宋宝林医生

De Vries 等细心地发现，关于青春期抑制（12 岁）和跨性别激素应用（16 岁）的年龄标准还是有争议的。武断地在 12 岁时而不是 Tanner 2 期（青春期开始）就终止青春期可能使患者遭受不必要的青春期烦躁。而这仅仅是因为这些患者相对早熟。根据个体病人的发育来决定青春期抑制的时机似乎是一个更加逻辑的过程。作者期待更加灵活和个体化的治疗方案能成为未来护理的标准。xtv宋宝林医生

最后，尽管临床医生们可能会因为上述报道的积极发现（如心理和生活质量的改善）而信心大增，但还是需要等待那些概述生理参数的数据。一些关于骨密度结果的信息已经发表并似乎是鼓舞人心的。然而，对关心青少年变性人的人们来说，青春期抑制的长期安全性（包括对骨密度和其他代谢参数的影响）还是迫切需要关注的。xtv宋宝林医生

我们生活在一个飞速变化的时代，LGBT（女同性恋男同性恋双性恋变性人）的权利已成为我们今天的民权话题。变性人，这个在 LGBT 列车上通常被遗忘的守车，也开始要求富有同情心的医疗护理。这个（关于青春期抑制、跨性别激素和变性手术后长期心理功能）最新报告，正是迈向这个重要患者群体的巨大一步。xtv宋宝林医生