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浙江中医药大学附属医院 三级甲等医院
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许多患者时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近4周来的症状，尽可能回答以下问题。
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1．您的出生日期： |
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年 |
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月 |
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日 |
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2．性别（在空格处打ü） |
男 |
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女 |
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3． 您漏尿的次数？ （在一空格内打ü） |
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从来不漏尿 |
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0 |
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1星期大约漏尿1次或经常不到1次 |
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1 |
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一星期漏尿2次或3次 |
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2 |
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每天大约漏尿1次 |
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3 |
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1天漏尿数次 |
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4 |
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一直漏尿 |
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5 |
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4． 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？ 在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品） （在一空格内打ü） |
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不漏尿 |
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0 |
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少量漏尿 |
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2 |
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中等量漏尿 |
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4 |
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大量漏尿 |
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6 |
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5．总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？ |
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请在0（表示没有影响）～10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈 |
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
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没有影响 |
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有很大影响 |
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ICI-Q-SF评分（把第3、4、5个问题的分数相加）： |
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6．什么时候发生漏尿？ （请在与您情况相符合的那些空格打ü） |
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从不漏尿 |
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未能到达厕所就会有尿液漏出 |
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在咳嗽或打喷嚏时漏尿 |
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在睡着时漏尿 |
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在活动或体育运动时漏尿 |
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在小便完和穿好衣服时漏尿 |
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在没有明显理由的情况下漏尿 |
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在所有时间内漏尿 |
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非常感谢您回答以上的问题！
以上文章的阐述只是大概，如果您想了解得更详细，建议您花费几分钟的时间，与宋宝林医生沟通，可拨打咨询热线：0573-82081291,或加QQ：27871976在线咨询,通过在线医生的解答可以更清晰的了解您的病情，帮您更早的解决疾病困扰...
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