激辩：尿流改道是机器人根治性膀胱切除术最大弱点？

 机器人根治性膀胱切除术是近来比较受欢迎的浸润性膀胱癌治疗方案，它具有失血少、恢复快、并发症率低等优点，但是在尿流改道方面的疗效如何，尿流改道是否是它最大的弱点？本期 Journal of Urology 刊登了数名德国和美国知名大学泌尿外科医生近乎对立的观点，编译如下。it8宋宝林医生

正方it8宋宝林医生

开放性根治手术是浸润性膀胱癌的标准治疗方式。尽管开放性根治术的损伤较大，但确实拯救了许多生命，手术的质量是其成功的关键。手术并发症主要与尿流改道（UD）有关。机器人根治性膀胱切除术（RCC）作为一种并发症更低、恢复更快、功能结果与开放性手术相似的方案，近来受到广泛推荐。it8宋宝林医生

然而这些结论建立在特定人群回顾性研究的基础上，这些研究充满了选择偏倚、数据缺失、随访短暂和许多未定量的变量。因此，在非特定的人群中，RRC 是否能表现出同样的结果仍有待观察。it8宋宝林医生

RRC 术后，可以用开放术式或者全部用机器人在腹内完成尿流改道。在一项随机试验中，Bocher 等指出 RRC 和体外 UD 与传统的 RC 相比，90 天后的并发症、恢复时间以及手术效果并不占优势。这提示无论是作回肠造口还是原位新膀胱，RRC 的实际优势可能在于体内机器人尿流改道。it8宋宝林医生

尽管 RRC 有失血少、胃肠康复快、镇痛需求低等潜在优势，但是 RRC 手术时间更长、住院时间与传统术式相似、花费更大，同时对手术者学习曲线更为陡峭，尤其在做体内 UD 方面。RRC 的主要缺点在于机器人尿流改道的长期功能效果并不清楚。it8宋宝林医生

1、 体外和体内机器人原位新膀胱技术的不足it8宋宝林医生

开放性原位新膀胱（ONB）手术要求去肠管化，交叉（双重）折叠，半径体积更大、压力更小的球形，这是保证成功的功能结果至关重要的原则。it8宋宝林医生

几乎所有机器人构建的新膀胱来自有部分明显未去肠管化的短回肠段（40cm），且呈 U 型。因此，该新膀胱半径仅为 2.4cm，容积为 180-271ml。而标准的开放 ONB 所构建膀胱的半径为 4.8cm，容积可达 1085ml。同时前者新膀胱的压力是后者的两倍。it8宋宝林医生

如果在体外进行 UD，那么输尿管将有很长一段时间无血液供应，增加了病理性狭窄的几率。病人期望采用的新技术效果至少要和已有技术的一样好。it8宋宝林医生

2、 可控性 UD 应用减少it8宋宝林医生

在大多数 RRC 中，只有不到 20% 的病人进行了原位重建，考虑到如此高的选择性，人们希望这一技术至少能涵盖 50%-60% 的患者。it8宋宝林医生

3、 机器人 ONB 功能结果较差it8宋宝林医生

ONB 的最终成功取决与新膀胱的可控性。日间可控仅由外括约肌的状况决定，而与新膀胱的类型、构建是否来自肠管化或者去肠管化的肠段无关。夜间可控性取决于新膀胱的功能。行开放性 ONB 的患者日间和夜间尿失禁发生率分别为 7％-13％、14％-43％。it8宋宝林医生

遗憾的是，机器人手术对可控性有不同的定义（可以使用尿布），以生活质量指标而不是尿失禁数据来衡量可控性。根据标准的定义，Canda 等报道的行机器人 ONB 的病人日间可控率预计达 73%，但夜间只有 20% 可以控制，53% 的人出现完全尿失禁。it8宋宝林医生

4、结果报道的不当it8宋宝林医生

机器人术者声称可以复制开放性手术的原理和结果，高选择人群中 90 内并发症率为 70%，Clavien 分级中 3-5 级的并发症率为 15%-50%。然而他们忽略了这样一个事实：113 例开放性 ONB 的上述并发症率分别为 46%、4%。it8宋宝林医生

5、结论it8宋宝林医生

如果术者仅靠一个简单的 U 型膀胱而不是标准的（更复杂）体内 ONB 来治疗病人，病人的泌尿功能一定会受损。然而功能的最大化要比更小的创伤和更短时间恢复排气更重要。膀胱癌患者期望能尽可能的获得功能恢复，因为这可能会严重影响将来的生活质量。it8宋宝林医生

RC 术后的开放性 ONB 仍然是可控性尿流改道的金标准。机器人体内 ONB 仍需进一步研究且不能违背优化生存的手术原则。RRC 和机器人 UD 是否能提供 RC 一样的生存率、局部控制和泌尿功能仍不清楚。同时，RRC 和机器人 UD 的肿瘤学和生活质量的功能结果需要随机和前瞻性队列控制研究进一步证实。it8宋宝林医生

（以上是德国 Ulm 大学的 Richard 和美国纽约 Sloan Kettering 癌症中心泌尿外科的 Harry 的观点）it8宋宝林医生

反方it8宋宝林医生

自从 2003 年 Menon 等开始介绍机器人根治性膀胱切除术这一技术，许多作者发表了他们的研究结果，这些研究大多是回顾性病例研究。目前，只有 3 项有关 RRC 和开放根治性膀胱切除（ORC）对比的随机研究，参考标准已公布。目前数据显示在肿瘤指标和发病率发面，RRC 并不比 ORC 差。RRC 明显的一个优点就是失血少，同时对麻醉要求更低，住院时间（LOS）更短。it8宋宝林医生

由于机器人的成本、一次性用品以及每年的维修，RRC 的直接费用更高。然而，最近的一项研究表明对于更高容量的外科医生和医院来说，RRC 和 ORC 的整体费用差别并不显著。如果 LOS 能通过增加恢复途径缩减到 7 天，那么手术时间为 380 分钟（或更少）的 RRC 将在成本上占优势。it8宋宝林医生

相应地，从 2004 到 2010 年，RRC 的使用率已经从 0.6% 上升到 12.8%，增加了 21 倍。然而这些病例大多采用了混合的技术，机器人完成根治性切除部分，随后进行体外尿流改道。即便使用这样的混合方式，上述的优势仍然能体现出来，提示在相似的成本下能够改善结果。it8宋宝林医生

因此，即使开放性尿流改道，使用机器人方法完成根治性切除也是有利的。但在使用体内改道时这些优势仍然存在吗？随着 RRC 以指数方式增长，越来越多的人考虑使用体内（完全使用机器人）方式进行尿流改道。考虑到机器人平台重建的优势，器械臂和 3-D 可视化技术的发展，体内改道是自然而然的选择。it8宋宝林医生

在国际机器人膀胱切除联合数据库的一份报告中，Ahmed 等评估了 RRC 后行体外和体内改道的病人临床表现。体内改道组整体并发症率、胃肠道并发症率和 30、90 天再入院率更低。再手术率和手术时间方面无差异。这些结果提示体内改道可以进一步增加机器人手术的优势。it8宋宝林医生

目前所有 RRC 和 ORC 对比的随机试验都采用开放性尿流改道。大部分失血发生在手术根治性切除部分，所有 3 项随机试验中，RRC 的失血明显降低。在这一部分，RCC 显示除了明显的优势。RC 的 90 天并发症与肠道工作和尿流改道有关，但 3 项随机试验均没有使用机器人进行改道。it8宋宝林医生

这些随机研究大部分使用术后 90 内并发症率作为主要参考结果。从失血角度看，机器人手术优势是明显的，但是在 90 天并发症率方面无差异。这并不令人感到奇怪，因为两个队列均由相同的术者进行相同的尿流改道。理想的合理的试验设计应该使混杂因素最小化。it8宋宝林医生

2010 年的一项开放手术与机器人膀胱切除术的对比试验（术者技术水平都相同）发现在肿瘤学表现上，二者无差别。但机器人手术在失血、恢复时间和并发症方面有显著优势。进一步分析提示二者整体护理费用相似。it8宋宝林医生

另一随机研究也呈现了相同的结果，再次展示了机器人根治性切除的和体外改道的优势。若进一步真正评估纯 RRC（机器人体内改道）和 ORC 之间的差别，则需要无偏倚、统计效力大的前瞻性随机对照研究。it8宋宝林医生

关于创新技术如机器人的讨论让我们想起了 19 世纪中期在维也纳大学附属医院工作的 Semmelweis 博士，他发现洗手和其他抗菌技术可以显著降低致命的产后感染率。这些发现与当时的科学观念相矛盾，被医学界强行否决。it8宋宝林医生

他被公开羞辱，遭受社会排斥并因此导致失业、严重抑郁症和酗酒。他最终被送进维也纳疯人院，在那死于暴力殴打。但有趣的是，几十年后当疾病的细菌理论发展，他的研究结果得到了证实。it8宋宝林医生

今天，Semmelweis 效应是对新知识（与传统规范、信仰相矛盾）否决的隐喻，这些经验教训让我们不要忽视新的证据，接受医疗的进步。特别是当这种创新为我们的病人提供了潜在的改善的结果和价值。                  it8宋宝林医生

（以上是美北卡罗莱纳大学的 Raj 和美南加利福利亚大学的 Monish 观点）it8宋宝林医生

综合正方和反方的观点，我们可以看出 RRC 在失血、恢复、并发症率等方面的优势是显著的，但目前在费用、尿流改道等方面似乎并不明显优于术式，广泛应用还需进一步研究。战友们，你们怎么看？it8宋宝林医生