膀胱过度活动症的尿频、尿急和急迫性尿失禁如何治疗

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        膀胱过度活动症Ybx宋宝林医生

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（一）首选治疗：Ybx宋宝林医生

1．行为训练Ybx宋宝林医生

（1）膀胱训练Ybx宋宝林医生

1）方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。Ybx宋宝林医生

①治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。Ybx宋宝林医生

②禁忌证：低顺应性膀胱，充盈期末逼尿肌压大于40cmH2O；Ybx宋宝林医生

③要求：切实按计划实施治疗Ybx宋宝林医生

④配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其他。Ybx宋宝林医生

2）方法二：定时排尿Ybx宋宝林医生

①目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。②适应证：尿失禁严重，且难以控制者。③禁忌证：伴有严重尿频。Ybx宋宝林医生

（2）生物反馈治疗Ybx宋宝林医生

（3）盆底肌训练Ybx宋宝林医生

（4）其他行为治疗：催眠疗法。Ybx宋宝林医生

2．药物治疗Ybx宋宝林医生

（1）一线药物：托特罗定（Tolterodine）、曲司氯胺（Trospium）、索利那新（Solifenacin）。Ybx宋宝林医生

1）作用机制：①通过拮抗M受体，抑制逼尿肌收缩，改善膀胱感觉功能及抑制逼尿肌不稳定收缩可能；②对膀胱的高选择性作用，这一特性是上述药物能作为一线治疗药物的主要依据，从而使此类药物在保证了疗效的基础上，最大限度减少副作用。Ybx宋宝林医生

2）问题：①疗效有待提高，其主要原因是OAB病因不明，阻滞M受体并不一定改善症状；②器官选择性作用还有待研究，还应进行剂型的给药途径改进，以减少副作用。Ybx宋宝林医生

（2）其他可选药物：Ybx宋宝林医生

1）其他M受体拮抗剂：奥昔布宁（Oxybutynin）、丙哌唯林（Propiverine）、普鲁苯辛等。Ybx宋宝林医生

2）镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多滤平、安定等。Ybx宋宝林医生

3）钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。Ybx宋宝林医生

4）前列腺素合成抑制剂：消炎痛。Ybx宋宝林医生

（3）其它药物：黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的试验报告。Ybx宋宝林医生

3．改变首选治疗的指征Ybx宋宝林医生

1）无效；2）患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；3）出现或可能出现不可耐受的副作用；4）治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。Ybx宋宝林医生

（二）可选治疗Ybx宋宝林医生

1．A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射：对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。Ybx宋宝林医生

2．膀胱灌注RTX、透明质酸酶、辣椒辣素  以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。Ybx宋宝林医生

3．神经调节  骶神经电调节治疗，对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。Ybx宋宝林医生

4．外科手术：Ybx宋宝林医生

1）手术指征：应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。Ybx宋宝林医生

2）手术方法：逼尿肌横断术，自体膀胱扩大术，肠道膀胱扩大术，尿流改道术。Ybx宋宝林医生

5．针灸治疗   有资料显示，足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。Ybx宋宝林医生

合并用药的指导原则：由于OAB病因不明，部分病人治疗效果不佳，在选择治疗方法时建议：①膀胱训练虽可单独施行，但与药物治疗合用更易为患者所接受；②在药物治疗中，在一线药物的基础上，根据患者的情况配合使用其它药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可试加用女性激素；对合并有轻度膀胱出口梗阻者，可与α受体阻滞剂合用；对症状较重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1－2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；用药剂量可从较小的剂量开始，逐渐加量直到出现疗效或副作用；用药时间不宜过短，一般应持续用药２周后评估疗效（出现副作用者除外），直至症状完全控制后逐渐减量；③A型肉毒毒素、RTX等可选治疗仅在症状重、其它治疗效果不佳时考虑使用。Ybx宋宝林医生

五、其他疾病中有关OAB症状的诊治原则Ybx宋宝林医生

OAB是一个独立的征候群。但临床上的许多疾病也可出现OAB症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻、神经源性排尿功能障碍和各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性，为此，本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB症状的诊治原则，以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB症状提供帮助。Ybx宋宝林医生

 (一)膀胱出口梗阻(Bladder Outflow Obstruction, BOO)患者的OAB诊治原则Ybx宋宝林医生

常见病因：良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。Ybx宋宝林医生

1.筛选检查  症状、Qmax、残余尿等，最大尿流率<15ml/s，剩余尿>50ml时考虑BOO。Ybx宋宝林医生

2.选择性检查  充盈性膀胱压力测定及压力-流率测定，确定有无BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。Ybx宋宝林医生

3.治疗原则Ybx宋宝林医生

（1）针对膀胱出口梗阻的治疗。Ybx宋宝林医生

（2）根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩功能正常或增强者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。Ybx宋宝林医生

（3）梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB处理。Ybx宋宝林医生

(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则：Ybx宋宝林医生

常见病因：脑卒中、脊髓损伤和帕金森病等。诊治原则：Ybx宋宝林医生

①积极治疗原发病；②能自主排尿并希望维持自主排尿者，根据有无下尿路梗阻，对OAB进行相应处理。无下尿路梗阻者参照以上OAB治疗原则；有梗阻者按BOO诊治原则；③对不能自主排尿者，按OAB治疗，以缓解症状。Ybx宋宝林医生

(三) 压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence， SUI)患者的OAB诊治原则：Ybx宋宝林医生

1.筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁①病史和压力诱发试验提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现。②生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化。③女性盆腔脏器脱垂。Ybx宋宝林医生

2.选择性检查：①体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验；②尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记。③排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。Ybx宋宝林医生

3.治疗原则：①以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗；②OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。Ybx宋宝林医生

(四)逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则Ybx宋宝林医生

1.筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损：①排尿困难症状。②存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中等。③有逼尿肌功能可能受损的指征，如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。④最大尿流率<15ml/s。⑤排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。Ybx宋宝林医生

2.选择性检查诊断标准  ①压力－流率测定提示低压－低流。②无膀胱出口梗阻。Ybx宋宝林医生

3.一线治疗  ①排尿训练，定时排尿。②在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。③辅助压腹排尿。④必要时采用间歇导尿或其他治疗。⑤可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力。Ybx宋宝林医生

4.二线治疗：①骶神经电调节治疗。②暂时性或永久性尿流改道。Ybx宋宝林医生

(五) 其它Ybx宋宝林医生

除前述几种疾病外，还有许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起或伴随OAB征候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然Ybx宋宝林医生

这些膀胱局部病变不称为OAB，但在控制和解除膀胱局部病变后，仍可使用本原则指导治疗，以缓解OAB症状。Ybx宋宝林医生

诊治原则：Ybx宋宝林医生

1．积极治疗原发病。Ybx宋宝林医生

2．在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状。Ybx宋宝林医生