诊断上尿路上皮癌：输尿管镜非做不可吗？

LG7宋宝林医生

上尿路上皮癌（UTUC）在西方国家发病率低于 1/10 万，所以目前指南对于 UTUC 诊断的具体流程缺乏大数据的支持。但 UTUC 在诊断明确时，发生肌层浸润的比例较膀胱癌更高，死亡率也随之增加。EAU 关于 UTUC 诊疗指南上推荐（A 级）的检查项目包括：尿细胞学检查、膀胱镜检查和 CT 尿路造影（CTU）。至于输尿管镜究竟该不该做，何时要做，尚缺乏确切的答案。LG7宋宝林医生

美国华盛顿大学医学院的 Potretzke 教授等对有关 UTUC 诊断的文献进行了回顾性总结和分析，得出的结论是：膀胱镜检查、CTU 和尿细胞学检查均应作为首选检查项目，而输尿管镜检和活检则并非必须。该文章发表在近期 Urology 上。LG7宋宝林医生

研究根据在 Pubmed 上检索出的 33 篇文章，总结了各种检查项目的适应证和优缺点。LG7宋宝林医生

首先，CTU 对诊断 UTUC 有很高的灵敏度（96%）和特异度（99%），影像学表现为集合系统中的充盈缺损在使用对比剂后明显增强，但某些良性病变（如慢性炎症等）也可能出现上述征象。对于 CTU 不能准确鉴别的情况，则需要输尿管镜出马一探究竟。LG7宋宝林医生

输尿管镜检查虽然是一种有创性操作，但对于 CTU 下不能确诊的病例，输尿管镜则很有价值。同时，泌尿外科医师还能通过镜检判断癌肿是否已经侵犯肌层，这对后续治疗方案的制定有重要的临床意义。LG7宋宝林医生

至于输尿管镜检查是否会造成肿瘤种植转移，这一问题尚有争议。 2014 年有研究表明，根治性肾输尿管切除术（RNU）前行或不行输尿管镜检查，患者预后未见明显差异，但若影像学和尿细胞学检查已高度提示 UTUC，则没有必要再行输尿管镜检查。LG7宋宝林医生

之所以把膀胱镜检也写进指南，是因为约有 17% 的 UTUC 患者同时会并发膀胱癌，而罹患 UTUC 的患者，22%~47% 会在之后的病程里发生膀胱癌，所以无论是在对疑有 UTUC 的患者初诊时，还是 UTUC 术后随访期间，膀胱镜都应该作为必须检查项目之一。LG7宋宝林医生

同样作为常规项目的尿细胞学检查，特异度虽高（89%~100%），灵敏度却较低，尤其是在低级别 UTUC 患者中，假阴性率甚至超过 50%。通常认为，对于 UTUC 而言，冲洗后脱落细胞学检查比对自然排泄的尿液进行脱落细胞学检查更为灵敏，可以达到 74%，但特异度只有 50%。同尿细胞学检查类似，刷检的特异度虽高（94%），灵敏度却较低（32%）。LG7宋宝林医生

文中还提及，若预估得患者 RNU 术后残留肾功能欠佳，对于低级别的 UTUC，保留肾单位手术（NSS）也可作为一种治疗选择。其中，术前肾功能中度受损（即 30 ml/min < eGFR < 60 ml/min）者行 NSS，较之行 RNU 者，可减缓其发展为肾功能衰竭的速率，但 eGFR < 30 ml/min 者并不能从中获益。LG7宋宝林医生

活检主要是针对拟行 NSS 的患者在术前以明确肿瘤分级，但有 15% 患者因被误诊为低级别肿瘤而行 NSS。此外，所有行 NSS 者的预后都不及行 RNU 者，但 RNU 术后各项花费（如透析）更多，孰重孰轻，需综合考虑后再做决定。LG7宋宝林医生

不可否认的是，怀疑是 UTUC 但又无法除外其他疾病时，输尿管镜的价值就得以彰显。若已从 CTU 和尿细胞学得到足够的信息支持 UTUC 的诊断，患者又没有行 NSS 的适应证，就没有必要再行输尿管镜检查。对于 UTUC 诊断基本明确但考虑行 NSS 的患者，可行输尿管镜检查以了解肿瘤级别及是否有肌层浸润，从而做出更为恰当的临床决策。LG7宋宝林医生