盆底痛与神经TrP

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近期，日本学者高野正博教授提出一个以盆底痛为主症的骶骨神经综合征（neurogenicpelvic outlet syndrome）。他指出：“指诊时，可沿骶神经摸出疼痛处有个疙瘩，压迫之病人会感觉与疼痛的地方相符合。”这个所谓“疙瘩”即TrP(Trigger point, TrP)或译为“扳肌点”。TrP的本质是什么？盆底痛与TrP有和关系？本文拟作如下讨论。mjl宋宝林医生

1 盆底痛的临床特征mjl宋宝林医生

盆底痛（pelvic-floor pain,PFP）是盆底区一组通性疾病的总称，包括：肛门痛、肛周痛、尾骨痛（Coccygodymia）、一过性肛直肠痛（Proctalgia fugax）、肛提肌或梨状肌痉挛、会阴神经痛、盆底张力性肌痛以及幻肛痛等。这些痛性疾病一般具有比较模糊的非特异性特征，没有肛门疾患（如痔、肛瘘、肛裂等）构成疼痛的原因，在内镜或X线检查时，无任何异常发现。故盆底痛也有人称之为“特发性肛直肠痛（essential anoretal pain,EAP）”.mjl宋宝林医生

盆底痛可概括有以下几个特征：mjl宋宝林医生

1.1 发病率随年龄而增高，女﹥男mjl宋宝林医生

据统计，健康人群中有14%～19%曾患盆底痛。其发病率随年龄增加而升高，青年人10%，中年人13%，年长者17%。Fischer研究发现，男性平均压痛阈较女性高出50%，女性的疼痛敏感性高，疼痛阈低，特别是对深部组织的疼痛刺激敏感，10～40岁期间，女性较男性对疼痛的敏感性更高，所以盆底痛的发病率，女性较男性约高出2倍。这种性别上的差异并不是女性的生活习性，而是女性神经系统的疼痛敏感性较高所致。mjl宋宝林医生

1.2 疼痛程度和性质表述不一，定位不准mjl宋宝林医生

可发生于肛门或会阴部局限性或持续性痛。疼痛性质可跳痛、灼痛等描述不一。有时疼痛可伴有向骶、腰或肛门直肠放射，少数病人有紧张头痛伴有直肠症状，所谓“头臀综合征”。盆底肌痛性痉挛患者表现为钝痛，坐时加重，描述为“像坐在一个火球上”。有人长期看电视过久发生的尾骨痛，称“电视臀”，疼痛可因排便或久坐而加重。mjl宋宝林医生

1.3 疼痛发作的时间各异mjl宋宝林医生

白天或夜晚以及间隔时间均无规律。一过性肛直肠痛患者可出现暂时性或阵发性痉挛性肛门痛，有时痛前似有预兆，多在刚刚入睡或初醒之际，也可因排便或弯腰做饭而诱发。阵发后，疼痛常可自行缓解。mjl宋宝林医生

2 盆底痛觉传导的三环节mjl宋宝林医生

2.1 感受器mjl宋宝林医生

盆底筋膜和肌肉有丰富的神经纤维，其中2/3是无髓纤维，这些纤维中43%是感受痛觉的。实验表明：激活小直径感觉纤维，可引起局部肌肉疼痛。这些小直径感觉纤维末梢的主要类型是游离神经末梢或称痛觉感受器，它们终于于肌肉小动脉壁内及结缔组织周围，直接与动脉一肌纤维周围间质液接触，故对化学刺激非常敏感。mjl宋宝林医生

研究证实：盆底痛觉感受器内储存有神经肽，即SP和CGRP。末梢兴奋时，他们被释放至邻近组织，其特殊效应是引起血管舒张和增加微血管的通透性，这意味着痛觉感受器不仅是被动感受伤害性刺激，而且影响感受器的邻近组织并促使其释放大量化学物质，如：缓激肽（BK），胰激肽（Kail-din）,血清素（5-HT），前列腺素（PG）以及高浓度的钾离子等，所有这些物质都增加疼痛感受器的敏感性，称内源性致敏或痛物质（endogenous algesic substance）。只有感受器附近有这些物质存在，至敏的过程就会持续下去；如果致敏物质持续性释放，盆底痛就会持续发生。mjl宋宝林医生

2.2 脊髓mjl宋宝林医生

接受盆底疼痛感受的传入纤维的低级中枢在骶部脊髓（S2-4）。这些神经元必须有较强的伤害刺激信号才能激活，属于高阈值敏感性（high-threshold mechanosensitive,HTM）神经元。值得注意的是：HTM神经元不是只接受盆底肌痛觉感受器的专用神经元，还接受来自其他组织（如肛门直肠等）的信息，故此种神经元是牵涉痛的神经解剖基础，可能是盆底痛难以准确定位的原因。mjl宋宝林医生

2.3 大脑、丘脑mjl宋宝林医生

来自脊髓的痛觉传导下一站是丘脑（thalamns）,它对盆底痛觉刺激的性质、强度和作用时间进行辨别，再与大脑皮质联系。目前尚不清楚盆底疼痛感受信息在大脑的何处终止。有证据显示在中央后回或脑岛；也可能在扣带回前部皮质。Vogt发现，丘脑与大脑额叶以及与边缘系统间有紧密地连接。看来，皮质中并不存在一个感知盆底痛觉的“中心”，因此，不会出现某一皮质区受损后痛觉会完全丧失的现象。mjl宋宝林医生

3TrP引起的盆底痛mjl宋宝林医生

3.1 TrP的本质及形成机制mjl宋宝林医生

TrP是指盆底触诊时发现的压痛小结节，通常它位于一条肌肉紧张带（taut band）上最敏感的部位。mjl宋宝林医生

Mense指出TrP的形成是高浓度的内源性致敏物质刺激疼痛感受器反射性的促使传出神经末梢（运动终板）过度释放乙酰胆碱（Ach）的结果。肛提肌是最常受累的盆底肌之一，盆底痛患者74%是由TrP引起。活检发现，TrP是挛缩的肌纤维局部增厚部分。化学分析：TrP区有三磷酸腺苷和磷酸肌酸浓度改变等组织缺氧情况。EMG显示：TrP处有特异性自发性电活动（SEA），并证实与终板电位（EEP）相同，提示SEA是运动终板严重功能障碍引起Ach释放明显增加所致。由于局部肌纤维挛缩而致的高张力及缺氧，可导致TrP区致敏物质释放，致使局部疼痛感受器的敏感性增大，故有明显的TrP痛。mjl宋宝林医生

诱发盆底TrP形成的因素很多，大致包括中枢性和外周性两方面：前者如疲劳、紧张、焦虑等精神因素导致大脑持续发出激活命令，过度兴奋盆底运动神经末梢，引起运动终板功能紊乱，Ach超常释放。后者如妊娠、分娩、力排等高腹压因素导致盆底肌超负荷收缩，压迫肌内血管，引起盆底缺血，因缺血导致内源性致敏物质大量产生，刺激感受器，经中枢反馈环路，兴奋运动终板释放Ach。mjl宋宝林医生

3.2 盆底TrP痛的临床特征mjl宋宝林医生

实验表明，有TrP的盆底比较敏感，TrP数目越多，盆底的敏感度越高，肌肉的收缩活动也更加活跃，其典型特征：静息时即潜在性TrP常无异常表现，但一旦急性激活TrP易“过度反应”。一位患者主诉，当他用力排便时，肛提肌TrP被激活，一下子使他痛倒在地。有时精神因素也会激活TrP，有报告：性交可诱发痉挛性肛门痛。Sinons和Travell指出，盆底许多痛性疾病均与肛提肌TrP高度相关：如指压尾骨痛患者的尾骨尖时，病人无任何不适，当手指对尾骨施加提升力时，伸展了肛提肌，可出现难以忍受的疼痛。其他如子宫内膜异位痛或前列腺炎痛均与激活肛提肌TrP有关。mjl宋宝林医生

Sternbach指出，盆底痛不完全是外周源性疼痛，有些可能是中枢起源的疼痛即中枢痛（centralpain），常见于外周疼痛病损部位已经治愈后的患者仍吵嚷着“疼”。有报告，约12%的肛癌患者，在刚刚被切除肛门后，出现与术前一样的“幻肛痛”（phantom pian）。此类患者，Nystrom设想：患者术前剧烈疼痛感受信号传入脊髓后，在其相应部位形成一个易化区；正如“学习”的过程一样，导致了即使病肛已经切除，疼痛感受信号已经不再传入，而患者仍以为自己的肛门存在，并生动的描述出和手术前一样的真实的疼痛体验。Katz和Melzak称幻肛痛是去肛前的疼痛在心理上的复制。mjl宋宝林医生

4 盆底TrP的检测方法mjl宋宝林医生

目前临床上常见的方法是指诊。将手指伸入肛门，沿其外侧壁轻轻骚刮可触到一绳索状硬化物即紧张带，继沿紧张带触诊即可发现一个高度局限的压痛点，呈圆形结节状，即TrP。当按压到TrP时病人可出现反应性的“弹跳征”或局部肌肉的收缩反应。弹跳征表现为当快速按压或针刺TrP时，包括TrP在内的局部肌肉纤维的快速收缩。mjl宋宝林医生

应用检测仪测定TrP的技术尚不十分理想。Gerwin（1997）曾报告针刺TrP在腔内超声图像上可观察到紧张带的颤动反应。1993年，Hubbard,Berkaff用细针电报EMG技术证实了TrP特殊的EMG特征，但是不是特定的；1995年Simons等在Hubbard,Berkaff研究的基础上，用10倍高的扫描速度记录到TrP特殊的电活动呈低幅噪音样，命名为：TrP自发性电活动（spontaneous electrical activity,TrPSEA）并证实其与运动终板的电位（EEP）完全一致，其邻近的正常肌肉却保持着电静息。除上述检测方法外，尚有磁共振和组织阻抗影像等技术正在研究中。mjl宋宝林医生

5 盆底TrP痛的治疗mjl宋宝林医生

5.1 TrP注射方法mjl宋宝林医生

先触到紧张带压痛点，确定TrP，插入穿刺针。当针进入紧张时，针尖有“攫取感”，常观察到一个纤颤反应，并伴有痛感。针刺术的目的是机械性的破坏功能障碍的终板完整性。Childers近期报告，用肉毒杆菌毒素（BTx）注射TrP，可使65%-84%患者疼痛缓解。注射BTx的目的是阻断运动终板过多释放Ach。要求注射剂量要小，TrP定位要准。mjl宋宝林医生

5.2 超声治疗mjl宋宝林医生

用超声探头加热组织以足够强度，持续足够时间作用于TrP压迫点，有效率70%。对于手法治疗技术难以达到的盆底TrP，超声有特殊价值。mjl宋宝林医生

5.3 药物治疗mjl宋宝林医生

非甾体类抗炎药有助于减轻盆底TrP所致的疼痛。因为刺激盆底疼痛感受器的最有效的化学物质是缓激肽（BK），BK可促使组织释放前列腺素（PG）使疼痛感受器更敏感，形成正反馈环路。非甾体类抗炎药可阻断PG的产生而打断此环路，阻断BK对感受器的激活作用，而达到止痛的效果。mjl宋宝林医生

5.4 治疗后电刺激mjl宋宝林医生

作为治疗TrP的辅助形式，Rachlin建议TrP注射或针刺后常规电刺激，即以循环形式增加电刺激量，达到轻柔肌肉收缩的程度，是一种有小的被动收缩—放松形式。要求病人配合，精确地控制剂量。mjl宋宝林医生

5.5 生物反馈mjl宋宝林医生

其目的是训练盆底痛患者如何认识其肌肉紧张，如何放松过度活动的盆底肌，以免恶化TrP。mjl宋宝林医生

6 结语mjl宋宝林医生

长期以来，盆底痛的诊断与治疗十分令人困惑和棘手，这是由于对盆底的基础理论知之甚少之故。近年来，在神经生物学领域，对盆底痛的认识已有了长足进步，但是尚有许多问题，有待深入研究。 mjl宋宝林医生