国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）

3、您漏尿的次数？feh宋宝林医生

（在一空格内打√）feh宋宝林医生

从来不漏尿 □ 0 feh宋宝林医生

1星期大约漏尿1次或经常不到1次 □ 1 feh宋宝林医生

一星期漏尿2次或3次 □ 2 feh宋宝林医生

每天大约漏尿1次 □ 3 feh宋宝林医生

1天漏尿数次 □ 4 feh宋宝林医生

一直漏尿 □ 5 feh宋宝林医生

4、我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？feh宋宝林医生

在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）feh宋宝林医生

（在一空格内打√）feh宋宝林医生

不漏尿 □ 0 feh宋宝林医生

少量漏尿 □ 2 feh宋宝林医生

中等量漏尿 □ 4  feh宋宝林医生

大量漏尿 □ 6  feh宋宝林医生

5、总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？feh宋宝林医生

请在0（表示没有影响）~ 10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈feh宋宝林医生

0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10feh宋宝林医生

没有影响                                               有很大影响feh宋宝林医生

6、什么时候发生漏尿？feh宋宝林医生

（请在与您情况相符合的那些空格打√）feh宋宝林医生

从不漏尿 □feh宋宝林医生

未能到达厕所就会有尿液漏出  □feh宋宝林医生

在咳嗽或打喷嚏时漏尿 □feh宋宝林医生

在睡着时漏尿 □feh宋宝林医生

在活动或体育运动时漏尿 □feh宋宝林医生

在小便完和穿好衣服时漏尿 □feh宋宝林医生

在没有明显理由的情况下漏尿 □feh宋宝林医生

在所有时间内漏尿 □feh宋宝林医生