2014 肾结石最新诊疗进展回顾

 过去的一年里，肾结石领域取得了许多关键性的突破。随着对结石的病理生理、最佳药物和手术治疗了解的加深，我们能够为病人提供质量最优和成本 - 效益最佳的护理。美国 Dartmouth-Hitchcock 医疗中心泌尿外科的 Elias 等在 Nature Reviews Urology 上发文回顾了 2014 年肾结石领域的进展，编译如下。9iY宋宝林医生

2014 年中的重要研究进展将有望改善各种尿石症患者的临床表现。研究人员已经阐明心血管疾病的危险因素与肾结石之间的关系，彻底分析了肾结石常用的几种诊断和治疗方法之间的不同，同时发布了预防医学这一经常被忽略的领域的新的指导方针。9iY宋宝林医生

 3 月，研究人员公布了一项大样本（>300 万例）的回顾性队列研究结果，研究对象为加拿大阿尔伯达省的全民医疗保健系统中注册的成年结石症患者。这项研究评估了肾结石是否与心血管事件风险增加有直接关联。9iY宋宝林医生

目前我们已经了解到结石症和心血管疾病二者的危险因素是有重叠的。该研究表明即使在下调潜在的医疗和人口混杂因素后，二者关联仍具有统计学意义。心血管事件风险的增加在年轻人（<50 岁）中要比老年患者高，女性高于男性。9iY宋宝林医生

这项研究是对先前研究的一个挑战，它显示了结石症和心血管疾病之间更直接的联系。作者之所以作出这样的推测，依据在于高尿酸血症和血管疾病之间的关系，肾小管和血管内钙盐沉积可能导致两个系统中钙化抑制剂的缺乏。9iY宋宝林医生

尽管由于一些显著的不可控的混杂因素（如肥胖，吸烟，血脂异常）影响，这项研究的结果具有一定局限性，但它提出的二者类似的病理生理机制可以让我们更好的了解这些疾病，从它们的自然史中找到疾病治疗的新方向。9iY宋宝林医生

7 月，一项研究表明与进行冲击波碎石（SWL）治疗相比，行输尿管镜治疗的结石患者再次治疗几率明显降低。这项回顾性队列研究对象为办理私人保险的肾结石患者，他们接受了输尿管镜或者 SWL 治疗。该研究在调整混杂因素如结石大小之后，评估了初始治疗后的再治疗率。SWL 组初始治疗 4 个月内的再治疗需求明显增高，调整后的再治疗率为 11%，而输尿管镜组仅为 1%。9iY宋宝林医生

这项研究进一步证实了先前所发现的 SWL 有着更高的再治疗率这一观点，并且运用了比以往研究更严格的方法（控制混杂因素）。然而这项随机对照研究同时也面临着更多的挑战。9iY宋宝林医生

该研究集中关注结石处理的一个显著争议，即决定使用输尿管镜还是 SWL 进行治疗。虽然这些治疗都可适用于相似的结石负荷，但他们各自的优缺点并不同。例如，输尿管镜结石取净率更高，但 SWL 的侵入性更小。9iY宋宝林医生

该研究评估的是有着私人保险且在工作年龄内的患者（平均 40 多岁），他们占了结石患者的大部分。这也比先前的研究（仅研究一个治疗中心的患者）更具普遍性。虽说输尿管镜在减少再次治疗的几率上具有明显的优势，但患者的偏好也是很重要的因素。9iY宋宝林医生

事实上，考虑到输尿管支架相关并发症和潜在的去除过程，患者可能更倾向于多次 SWL 的治疗，而不是输尿管镜支架置入。未来更多的研究，尤其涉及患者治疗选择的倾向性的问题，需要进一步开展。9iY宋宝林医生

8 月，美国泌尿学会（AUA）公布了新的指南，为肾结石患者提供了代谢评估和医疗管理的循证指南。作者结合了详细的文献回顾和专业意见，对患者的初始评估、饮食疗法、药物疗法和初始、复发结石的随访提供了指导方针。这一指南受到广大泌尿科医生的欢迎，它阐明并提供了这些复杂问题的管理方法。9iY宋宝林医生

当手术处理结石成为泌尿科医生的常规选择，采用饮食和药物手段减少结石的复发往往不是那么简单。由于结石患者更高的疾病复发率，复发带来生活质量的担忧以及大量的费用支出，后者显得特别重要。9iY宋宝林医生

该文件提供了证据相关水平的准则（如“基于更高证据水平的治疗标准”，与“专家意见”），以使读者了解这些指导方针的基础。指南中 1 类水平证据的缺乏提示对于结石症的预防和管理需要更严格的前瞻性研究。然而最重要的一点是有效的预防策略已经被很好的证实并运用。因此，这些指导方针为从业者提供了更易于理解的结石预防和治疗方法。9iY宋宝林医生

9 月，一项随机对照试验分析了用超声和 CT 平扫来初步评估肾绞痛患者的差别。怀疑肾结石的患者被随机分配到超声组和 CT 组，主治医生决定后续的管理（包括额外的影像学检查）。9iY宋宝林医生

结果表明，初次使用超声诊断的准确度与 CT 相似，但其累积放射暴露更低，并且漏诊率及严重不良事件的风险和 CT 一样都比较低。作者总结称超声诊断率和 CT 相似且放射暴露更少，是疑似结石患者初次影像学检查的首选。9iY宋宝林医生

关于用超声还是 CT 初次评估肾绞痛患者这一争论长期存在。虽然 CT 对体积较小的和输尿管结石有着更高的灵敏度，但这种优势在急性期的诊断和治疗方面并不清楚。CT 的高成本及相关的放射暴露使得我们的目光转移到其他替代影像学检查策略上。值得注意的是，该研究为这个问题提供了 1 类水平的证据：尽管缺乏内脏和腹部的影像学检测，超声组漏诊的风险并没有显著增加。9iY宋宝林医生

有大约 40% 的患者在初次进行超声检查后再做 CT 扫描以协助诊断。这种后续影像学检查的证据并不清楚，可能是由于不能确诊、临床症状的进展或者法律上的担忧造成的。这项研究为初次使用超声检查的患者提供了保证，他们受到了合理的标准的护理，同时他们中大部分并不能从额外的影像学检查中获益。9iY宋宝林医生

超声的主要好处在于可以减少放射暴露，但随着技术的进步，现代 CT 的放射暴露也在减少。累积放射暴露原则上达到最小化是一个意义重大的目标，因为目前数据显示这些人群更可能需要重复的 CT 检查。至于评估超声和 CT 的成本 - 效益比，结合现有数据，超声的成本 - 效益可能更高。但这个研究能否改变医生们在现行医疗法律环境下的行医模式，我们还要拭目以待。9iY宋宝林医生

总的来说，2104 这一年里的研究让我们对结石危险因素、最佳诊断方式和治疗等有了更深入的了解。今后的研究应该继续关注如何选择不同影像诊断方法（权衡成本获益比），如何更好地处理患者意愿对治疗的影响。此外，未来研究会更加注重结石症和心血管疾病的病因学联系，进一步阐释这些情况出现的原因。我们期待来年会有更大的进步！9iY宋宝林医生