让我切两次膀胱的医生错了么 | 泌尿外科冷知识

一天早上，小明医生刚查完房，正坐在自己办公电脑前紧（ku）张(bi)的开具今天的患者医嘱，突然大老王主任进来劈头盖脸就对他说：“小明啊，你看看上个月出院的这个病人资料，准备一下，今天他会再来住院，准备一下给他安排明天进行膀胱电切”。Dp9宋宝林医生

“患者XXX，男，67岁，发现血尿半月入院，诊断膀胱癌（cT1N0M0），实施TURBT手术后出院......”这不手术过一次了么？！小明登时一脸懵逼，难道主任......Dp9宋宝林医生

大老王主任似乎看透了小明医生的困惑，说道：“瞎想什么呢，上次手术很成功，我切的很干净，但是术后二次电切（Re-TURBT）曾经是个充满争议的话题，且听我细细道来～”Dp9宋宝林医生

首先膀胱癌主要包括尿路上皮癌、鳞状细胞癌和腺癌。其次少见的还包括小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤和转移型癌等。其中我们对于侵犯不深、比较局限的尿路上皮癌可以选择微创的经尿道膀胱肿瘤电切手术治疗。Dp9宋宝林医生

表1.各职业与移行细胞肿瘤形成有关量化相对风险一览表Dp9宋宝林医生

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按照我们专业的指南来讲，就是将Tis、Ta、T1三种分期的膀胱尿路上皮癌（Tis 原位癌；Ta 非浸润性乳头状癌；T1 肿瘤侵犯上皮下结缔组织）三种病理分型的膀胱尿路上皮癌称为非肌层浸润性膀胱癌。Dp9宋宝林医生

表2.膀胱癌浸润侵犯深度示意图Dp9宋宝林医生

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它们占第一次被诊断膀胱尿路上皮癌病人的70%（其中10%为Tis、70%为Ta 、20%为T1），其中Ta和T1虽同属于非肌层浸润性膀胱癌，但是两者生物学特性完全不同，因为T1期侵犯的固有层内分布着更丰富的血管和淋巴管，所以要清醒认识到T1期膀胱尿路上皮癌更容易发生扩散。Dp9宋宝林医生

所以，对于临床诊断的非肌层浸润性膀胱癌通常要依据肿瘤复发和进展风险的不同来选择手术方式，但是其中重要的治疗手段之一就是经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），这种手术要通过手术对内镜下可见的所有膀胱肿瘤进行深达肌层的切除，因为后续的准确病理诊断、药物灌注预防复发、患者随访策略的制定都仰赖于此。手术基于这样的原则：直径1CM以下的肿瘤，可将其与基底部膀胱壁一并切除送病理学检查诊断。Dp9宋宝林医生

那么什么样的情况下要把患者拉进手术室再切一遍呢？Dp9宋宝林医生

主要包括以下几种情况∶首次TURBT不充分;首次电切标本中没有肌层组织;T1期肿瘤;经组织病理学证实的G3（高级别）肿瘤，单纯原位癌除外。Dp9宋宝林医生

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那么再次进行TURBT又有什么好处呢？Dp9宋宝林医生

近年来，有学者做过关于二次电切的研究得出的初步结论发现，实施了二次电切的患者肿瘤特异性生存率显著优于对照的非二次电切组患者。同时，二次电切手术所取得的一些情况也是预测肿瘤患者特异性生存率的重要因素。基于以上种种，该研究得出结论，对于有保留膀胱指征或意愿的肌层浸润性膀胱癌患者.二次电切术可能获得更佳的预后。Dp9宋宝林医生

所以医生可能建议患者第一次手术后的什么时间再次实施第二次电切呢？Dp9宋宝林医生

这一点上，虽然各家有各家的看法，比如最长的有认为术后3个月再实施的，也有研究结果表明首次 TURBT术后42 日内行二次电切，可以显著降低患者的复发率和进展率，并提高患者的3 年无复发生存率。Dp9宋宝林医生

因此，现在国内的专家共识推荐首次术后的2-6 周进行二次电切，这一点与2014 版膀胱癌诊治指南也是一致的。Dp9宋宝林医生

那么怎么预防做过手术的膀胱癌患者复发呢？Dp9宋宝林医生

除了遵从医嘱定期复查祛除生活中与此有关的高危因素外，绿茶所含有的多酚类化合物，如：表没食子儿茶素-3-O-(3-O-甲基)没食子酸酯（EGCG3"Me）等,也颇具有效的针对性抗氧化/抗血管生成作用,经体外实验证实可以抑制泌尿道上皮细胞生长。也可以推荐日常大家就注意起来。Dp9宋宝林医生

看过了这篇文章，再有医生谈可能还要再次电切的时候，希望能理性看待，知晓其中的道理，相信医患同心，都是为了守候健康美好的生活！Dp9宋宝林医生

作者介绍Dp9宋宝林医生

王欣，泌尿外科医生学习联盟管理员，学术总监兼执行主编，毓璜顶医院硕士研究生，副主任医师。Dp9宋宝林医生

主要研究方向为泌尿系结石和肿瘤微创治疗，先后于南方医科大学珠江学院、广州医科大学第一附属医院、国家儿童医学中心、中大六院等国内知名医学中心研修。2014年独立开展鲁中地区第一例局麻下经皮肾镜多通镜道碎石术。现兼任广东省基层微创学会委员、山东省抗癌协会男科肿瘤学组委员等社会职务，在国内外杂志期刊发表多篇研究文献，2012年获得第十五届淄博市自然科学优秀学术成果二等奖，2018年获评医师报“全国十大优秀基层医生”。Dp9宋宝林医生